Anno 2011 is de gouden standaard in de reguliere gezondheidszorg om een zo hoog mogelijk “level of evidence” te verkrijgen, door middel van de “evidence-based medicine” sjabloon. Evidence-based medicine (EBM) voornamelijk gebaseerd op resultaten die zijn verkregen uit gecontroleerde klinische onderzoeken, zoals dubbelblinde tests of randomized controlled trials (meestal combinatie). Door de behandelingen te baseren op onderbouwd onderzoek, en niet op meningen en/of suggesties of onderzoeken zonder controlegroep wordt het kaf van het koren gescheiden, en zal alleen werkzame therapie (die boven het placebo uitstijgt) worden toegepast. Hoeveel behandelingen in het ziekenhuis evidence based zijn weet niemand, schattingen variëren tussen de 11 en 70 procent.
Het bovenstaande EBM principe klinkt erg mooi in theorie, maar het kent een aantal praktische problemen bij toepassing op de reguliere geneeskunde, maar ook wanneer we EBM willen toepassen op osteopathie.
1) Onderzoek is duur, veel onderzoek is extreem duur.
Wie veel geld heeft kan veel onderzoeken en veel publiceren, daarmee is “bewijs” sterk verbonden met geld. Ter vergelijking: de top 10 farmaceutische bedrijven verdienen net zoveel als de gehele quote 500. Zo zullen we dus steeds meer bewijs krijgen voor medicijnen en bijvoorbeeld minder voor massage, aangezien de jaaromzet van een massagetafelfabrikant verwaarloosbaar is in vergelijking met die van een gemiddeld farmaceutisch bedrijf.
2) Iedereen is beïnvloedbaar met reclame, de gezondheidszorg is geen uitzondering.
Het bewijs voor medicijnen wat de fabrikanten aanleveren, wordt gepromoot met veel geld, dat komt ongeveer neer op de helft van hun totale omzet (± een paar miljoen) Begin jaren tachtig gebruikte bijna 28 procent van de bevolking voorgeschreven medicijnen, in 2009 is dit opgelopen naar 40 procent. Er bestaat in Nederland geen nascholing voor artsen die onafhankelijk is. Niet alleen het onderzoek maar ook het marketingbudget bepaalt de “level of evidence”
3) Regulier onderzoek probeert zo veel mogelijk variabelen uit te sluiten
Regulier onderzoek probeert zo veel mogelijk variabelen uit te sluiten door één interventie te doen en een aantal eindpunten te meten: De therapie voor klacht A is protocollair behandeling B (met enkele zijwegen). In een osteopatische behandeling wil je zoveel mogelijk systemen en klachten intergreren zodat je een behandeling krijgt die per persoon verschillend is. Honderd mensen met een tenniselleboog krijgen waarschijnlijk allemaal een andere osteopatische therapie, dit omdat het bindweefselpakket wat iedereen meedraagt (in de vorm van spieren, botten, ligamenten, vliezen etc) per persoon sterk verschilt, om maar te zwijgen van de totale mens achter de tenniselleboog. Een individuele behandeling laat zich slecht kaderen binnen wetenschappelijke parameters.
Een ander onderzoeksmethode is de Black box methode waarbij de therapie vrij wordt gelaten en je alleen kijkt naar “ervoor en “erna”. Wanneer je hier een controlegroep aan toevoegt die bijvoorbeeld geen therapie volgt of doorgaat met de reguliere therapie dan kom je al tot een realiseerbaar onderzoeksprotocol voor osteopatische behandeling. Maar zelfs deze basisvorm van onderzoek is niet goedkoop en al snel tijdrovend als je het goed wil doen. De black box methode zal overigens voor de die-hard scepticus (lees VTDK/SKEPP) niet voldoende zijn aangezien de aandacht factor (placebo) onvoldoende is uitgeschakeld. Het placebo effect is een kostelijke hoofdbreker / frustratie factor / machtig mooi principe voor menig onderzoeker en hulpverlener. Het reguliere onderzoek is er duidelijk over: wanneer de therapie niet of marginaal het placebo effect overstijgt dan is het niet toepasbaar.
Onderzoek in de gezondheidszorg is nodig en brengt daarmee het verschil aan tussen ezeltje prik en zinvolle behandeling. Er zitten alleen veel haken en ogen aan het EBM sjabloon wanneer het om individuele “ziekten”en behandelingen gaat. Zolang er minder factoren / parameters (psycho/somatisch/sociaal) zijn zoals bij acute gezondheidszorg en traumatologie dan zijn protocollen beter toepasbaar en succesvoller in hun gebruik. Het moet iedereen die werkzaam is binnen de gezondheidszorg zijn opgevallen dat de grootste voldoening en behandelsuccessen liggen bij de acute klachten. De grootste portie patiënttevredenheid en blijvende resultaten zijn te vinden binnen het reguliere circuit wanneer het om acute klachten gaat, en het EBM sjabloon is daar uitermate geschikt voor.
De osteopathie gaat de EBM niet halen en ik denk ook niet dat het iets is waar de osteopathie zich op zal moeten gaan richten. Wel kan de osteopathie zich richten op het veranderen en aansluiten op bestaande onderzoeken en denkbeelden, en oude inzichten omruilen voor nieuwe. De osteopathie heeft hier mijn inziens nog een lange weg in te gaan, waarbij de fijne lijn tussen weten/ voelen en meten/voelen wordt bewandeld.
Verder kunnen we wellicht massagetafelfabrikanten, eigen vakgroepvereniging, subsidies of eigen spaarpot gaan aanspreken om meer black box onderzoek te promoten voor osteopathische behandelingen. Wanneer we de complete gezondheidszorg evidence based willen gaan maken vind ik dat we daar niet moeten ophouden, laten we het dan maar doortrekken naar:
Wanneer je gaat trouwen moet het bewezen zijn aan de hand van bloedspiegels of je wel voldoende verliefd ben, en scheiden mag dan alleen bij extreem lage oxytocine spiegels.
Kunst mag alleen mooi gevonden worden en aangekocht worden door musea wanneer dit aantoonbaar mooi is en daarmee boven placebo kunst uitstijgt.
De term liefde is tot nader order naar level of evidence 5 gezet vanwege het ontbreken van goed onderbouwde peer review of RCTs.
Robert de vos